La sintomatología negativa en la esquizofrenia.

La sintomatología negativa en la esquizofrenia

¿Qué es y cómo afecta?

La sintomatología negativa en la esquizofrenia destaca, dentro de los diversos trastornos mentales que se abordan en las consultas de salud mental por su gravedad a nivel psicopatológico los cuadros psicóticos, y mas concretamente el paradigma de la enfermedad mental.

Se estima que la prevalencia de la enfermedad oscila entre el 0.8-1% de la población, o lo que es lo mismo, afecta a 1 de cada 100 personas. La incidencia es mayor entre las edades de los 15 a los 35 años, siendo menos frecuente en edades tempranas o edades mayores.

Es una enfermedad que a nivel psicopatológico se muestra con sintomatología diversa y florida: síntomas positivos (delirios y alucinaciones), desorganización del discurso y de la conducta, afectación de las emociones y de la cognición (síntomas negativos).

Es una enfermedad en la que existe cierta predisposición genética, no tanto en cuanto a la heredabilidad de la enfermedad sino en cuanto a una mayor predisposición a poder padecerla en algún momento, basándose en el modelo de vulnerabilidad biopsicosocial.

Una vez aparece la enfermedad, se trata de una enfermedad crónica que acompaña durante la vida del paciente y que suele manifestarse en forma de crisis o brotes.

Al hablar sobre la Esquizofrenia normalmente se suele hacer referencia la presencia de los síntomas “positivos” como son la presencia de alucinaciones, ideas delirantes, comportamientos extraños, etc.

Estos síntomas no son los únicos que suelen aparecer en el curso de la enfermedad pues también existen los llamados “síntomas negativos” que afectaría de forma más o menos precoz a quienes padecen la enfermedad y que marcaría el pronóstico y el funcionamiento futuro del paciente.

Entonces ¿En qué consiste realmente la esquizofrenia negativa?

La esquizofrenia negativa, o lo que solemos denominar, la sintomatología negativa de la esquizofrenia o síntomas negativos, son un conjunto de síntomas psicológicos que suelen acompañar a la enfermedad, haciendo referencia de forma específica a la disminución o ausencia de aquellos síntomas y/o signos psíquicos normales. Los síntomas deficitarios de la esquizofrenia incluiría:

  • La anhedonia o la incapacidad para experimentar placer por cosas que antes le gustaba realiza.
  • La abulia o  falta de energía o desinterés o falta de impulso vital.
  • Apatía o falta de iniciativa.
  • El empobrecimiento del pensamiento y la cognición, manteniendo dificultades para mantener la atención o presentar fallos de memoria.
  • El embotamiento afectivo, mostrando dificultad para expresar lo que siente, puede desaparecer los sentimientos de calor y afecto hacia los demás y tener problemas para poder comunicarse. Tendrían disminuidas las emociones en el rostro y el tono de voz sería más monótono y llano.

Es importante destacar que algunos de estos síntomas en ocasiones también pueden ser producidos por cuadros depresivos o por efectos secundarios derivados del tratamiento antipsicótico. Así como entender que estos síntomas pueden ser considerados dentro de lo normal dentro del proceso de la enfermedad. De ahí la importancia de conocerlos y saber tratarlos al igual que la sintomatología positiva más clásica.

Estos síntomas como vemos suponen una pérdida de capacidades del paciente para mantener una vida lo mas adaptativa posible, pudiendo afectar al ámbito laboral, social, familiar y de pareja. Estos pacientes muchas veces precisan de ayuda para poder hacer tareas diarias básicas como puede ser mantener una adecuada higiene personal y un adecuado aspecto físico.

¿Cómo se clasifica la sintomatología negativa de la esquizofrenia?

Estos últimos años ha crecido el interés por la sintomatología negativa y cognitiva de la esquizofrenia. En el comienzo de la era antipsicótica, el primer objetivo era controlar al paciente, primero de forma conductual, mediante la sedación, y segundo, en sus síntomas mas floridos y productivos, es decir, la clínica delirante-alucinatoria. Desde hace unas pocas décadas comienza a aumentar el interés por esta sintomatología negativa, comenzando a aparecer distintas formas de ordenar y clasificarlos. A grandes rasgos de podría hablar de síntomas negativos primarios y síntomas negativos secundarios.

  • Los síntomas negativos primarios, son aquellos síntomas que son una expresión directa de la fisiopatología del trastorno en sí. No son transitorios y tienden a persistir en el tiempo.
  • Los síntomas negativos secundarios corresponden al resultado de otros síntomas causados por otros factores, tal como: el caso de la anhedonia o la abulia. En este grupo de síntomas estaría englobados los efectos secundarios de los efectos derivados del tratamiento psicofarmacológico.

Una vez alcanzado ese objetivo, al menos en la mayoría de pacientes, surgieron las corrientes que trataban de buscar la total integración del paciente en la sociedad, pero se enfrentan con un escollo a menudo más difícil de salvar que los síntomas psicóticos positivos: el defecto esquizofrénico. Los últimos 30 años, el objetivo ha sido intentar evitar la defectualidad esquizofrénica, o enlentecer su progresión una vez establecido, tanto mediante técnicas psicológicas, rehabilitadoras o farmacológicas.

A pesar de realizar este tipo de distinciones y clasificaciones, la realidad es que muchas veces los síntomas no son excluyentes unos de otros si no que suelen ser un conjunto y combinación de varios de ellos, tanto del polo de los síntomas positivos como en el de los síntomas negativos, siendo manifestaciones de un mismo trastorno que afecta a distintas aspectos y áreas del individuo.

Por lo tanto, puede que los síntomas negativos sean menos llamativos o tengan una aparente menor repercusión comparados con los síntomas positivos pero sus efectos son igual o más perjudiciales. Además se añade la dificultad de que estos síntomas son mucho más difíciles de reconocer como parte de la enfermedad, y muchas veces son confundidos con un cuadro depresivo, con abuso de sustancias o efectos secundarios de la medicación.

La creencia común es que los síntomas negativos tienden a empeorar dando lugar a un deterioro progresivo en el funcionamiento del paciente. Sin embargo, algunos estudios observacionales sugieren que estos síntomas son relativamente estables, mientras que los estudios más recientes reconocen que su curso es muy heterogéneo. En un intento por explicar esta heterogeneidad, se ha propuesto una distinción entre los síntomas negativos atribuibles a factores externos como la hospitalización o los efectos secundarios de la medicación, que tienden a mejorar relativamente rápido cuando se eliminan las causas externas, y los síntomas negativos primarios (o nucleares) que pueden persistir durante largos periodos de tiempo.

Las intervenciones deberán estar centradas en mejorar la calidad de vida de estos pacientes junto con la de sus familiares. La importancia de un tratamiento multidisciplinar que incluyera profesionales del área de la psiquiatría, psicología o de los servicios sociales entre otros es fundamental.

¿Cuáles son las causas de la esquizofrenia?

A igual que otros muchos trastornos en salud mental, el origen de la esquizofrenia, en cualquiera de sus variantes, suele ser una conjunción de diversos factores.

Los factores genéticos.

Pese a que la genética puede desempeñar un papel fundamental en la esquizofrenia, no existe un gen específico que este implicado en el desarrollo de la enfermedad. Tener un familiar con esquizofrenia aumenta el riesgo de padecer la enfermedad pero no existe una relación causa-efecto. Se suele hablar de tener una mayor predisposición genética para desarrollar la enfermedad, pero un gen o varios genes por si solos no es suficiente.

Los factores sociodemográficos y ambientales.

Situaciones de vulnerabilidad a nivel socioeconómico, vivir en entornos estresantes, problemas nutricionales durante en el embarazo y la exposición a ciertos virus se han relacionado con posibles factores de riesgo.

Estructura del sistema nervioso central. El cerebro y su funcionamiento.

Aunque no existe ninguna prueba de laboratorio ni de imagen (TAC Craneal o Resonancia Magnética) que pueda demostrar la presencia de la enfermedad, si que existen estudios que tratan de investigar sobre las posibles alteraciones anatomofuncionales que pudieran tener las personas que desarrollan la enfermedad. Desde anomalías en los surcos cerebrales, alteraciones en los ventrículos, asimetrías o áreas de atrofia han intentado ser relacionadas con la aparición de la sintomatología negativa de la esquizofrenia.

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Estado de hipofunción dopaminérgica a nivel prefrontal a nivel mas fisiológico también se habría intentado relaciona, pero la mayoría de los investigadores acaban concluyendo que la sintomatología negativa es mucho mas compleja y que en su origen y mantenimiento deben estar implicados numerosas estructuras y conexiones cerebrales.

¿Cómo afecta a la persona la presencia de la sintomatología negativa?

Al presentar este tipo de clínica, la persona puede parecer inactiva, solitaria y desmotivada. Parece como si hubieran perdido el interés y la motivación por realizar cosas anteriormente placenteras. Les cuesta expresar emociones y sentimientos. Comienza a existir una dejadez generalizada en el autocuidado, higiene e imagen corporal.

Aparecen problemas en distintas áreas de la persona, tanto sociofamiliar como académico/laboral. Los síntomas cognitivos añadidos les impiden poder concentrarse, prestar atención o memorizar.

Todo ello limita de forma notable su calidad de vida. No pueden relacionarse con los demás con normalidad, les cuesta ir a comprar, pagar los recibos. Restringen sus relaciones sociales, apenas interactúan con los otros y se sienten incómodos. La actitud es pasiva, incluso con un tono de voz apagado. Sus expresiones corporales y faciales también se ven disminuidas

¿Cuál es la evolución de la esquizofrenia negativa?

Al ser un trastorno complejo del que se desconoce su etiología, mucha veces determinar cuál va a ser el curso de la enfermedad se hace difícil. Se trata de una enfermedad con un curso tendente a la cronicidad, que perdura en el tiempo y que va a producir una serie de repercusiones en la vida de la persona que la padece, influyendo claramente en el pronóstico a corto, medio y largo plazo.

Tanto la presencia de síntomas positivos, como la presencia de síntomas cognitivos, van a producir un mayor grado de afectación a nivel clínico y funcional, si bien es cierto que dependerá del caso individual concreto y no se debe generalizar.

Es importante conocer la naturaleza de la esquizofrenia, sus síntomas y la forma en la que estos se relacionan entre sí, en especial cuando la aparición de un grupo de ellos puede servir de estímulo para la aparición de los otros. De esta forma, parece ser que la esquizofrenia crea un ambiente idóneo para que ocurra una retroalimentación positiva en base a la relación de sus síntomas.

¿Cuál es el abordaje y tratamiento de la sintomatología negativa de la esquizofrenia?

El adecuado diagnóstico y conocimiento de cómo puede afectar la sintomatología negativa a la persona y su relación con los síntomas cognitivos y positivos va a influir a la hora de poder seleccionar el mejor plan terapéutico para el paciente.

Debe existir un abordaje integral, considerando tanto el empleo de tratamiento psicofarmacológico como a nivel psicoterapéutico y ocupacional.

Deben evitarse aquellos medicamentos que pudieran desencadenar o empeorar parte de la clínica objetivada, o que pudiera aparecer. Se sabe que algunos antipsicóticos pueden empeorar la funcionalidad a nivel cognitivo y negativo por lo que no deberían ser contemplados como de primera elección.

Gran parte de los síntomas negativos se muestras especialmente resistentes al empleo de antipsicóticos, por lo que el abordaje integral debe ir enfocado a implementar aquellas terapias psicológicas de tipo rehabilitador-cognitivo, terapias a nivel familiar incluso a nivel ocupaciones y social.

La finalidad de tratamiento integral es abordar en la medida de lo posible, cada uno de los aspectos que involucran y que se encuentran afectados por la esquizofrenia.

Es importante intentar tratar la enfermedad y la sintomatología negativa desde las fases más tempranas, ya que uno de los factores claves en el abordaje es el tiempo. Tratar de evitar la progresión y la gravedad de los síntomas negativos así como la estabilidad a nivel psicopatológico controlando la parte de síntomas positivos y desajustes conductuales debe ser básico.

Finalmente, es imprescindible recalcar que los tratamientos farmacológicos que puedan emplearse deben ser combinados con apoyo y terapia tanto para el paciente como las personas de su entorno, incluyendo a familiares/amigos con el objetivo de la recuperación funcional.

La prevención de recaídas, ayudar a comprender y entender la enfermedad, reestablecer el empoderamiento y la confianza de la persona, motivarle para tratar de continuar con su vida a nivel académico y laboral llevando un ritmo de vida lo más normalizado posible.

Los distintos profesionales que trabajan en salud mental (psiquiatría, psicología, enfermería, servicios sociales) deben trabajar de forma conjunta y coordinada durante todo el proceso y en cada etapa de la enfermedad del paciente.  La enfermedad con ayuda puede ser controlada y llevar a la persona a un grado de funcionalidad óptimo, siendo básico el apoyo del entorno social y familiar.

Dr. Miguel Ángel Harto. Psiquiatra de IVANE SALUD.

Dr. Augusto Zafra. Director Psiquiatra de IVANE SALUD.

Unidad de Salud Mental y Psiquiatría Hospitalaria en Hospital Vithas Valencia al Mar.

Clínica de Desintoxicación y Patología Dual en Hospital Vithas Aguas Vivas.

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