Últimas evidencias sobre la ketamina como tratamiento antidepresivo
Contamos con un amplio abanico de posibilidades terapéuticas a la hora de abordar y tratar la depresión; intentamos hacerlo de la forma más individualizada posible, abarcando distintas áreas, desde distintos frentes, intentando incrementar las probabilidades de éxito de la terapia.
Si nos centramos únicamente en la parte más farmacológica del tratamiento de la depresión, las opciones con las que contamos son variadas, elegidas en función de la clínica observada, de la tolerabilidad, experiencia personal, etc, aún con todo el arsenal con el que se cuenta existe un porcentaje destacado de pacientes resistentes al tratamiento. Nos encontramos que en líneas generales la enfermedad tiene unas altas tasas de prevalencia en el mundo desarrollado, y que la morbilidad, incapacidad y mala calidad de vida generada, no mejora, sino al contrario.
Ante este escenario es evidente que existe un gran interés en ampliar dicha gama de opciones terapéuticas, esperando encontrar la molécula que “cure” la depresión a través de la investigación constante de alternativas farmacológicas que aporten algo diferente.
En este sentido, en poco tiempo asistiremos al nacimiento de una nueva muestra de ello, además acompañado de no poca polémica dada la historia que rodea esta molécula, cuyo nombre sistemático es (RS)-2-(2-clorofenyl)-2-(etilamina) ciclohexan-1-ona, o lo que es lo mismo, la ketamina.
La sustancia es conocida por sus efectos analgésicos y sedantes, empleándose fundamentalmente en veterinaria como anestésico para caballos. Últimamente su uso recreativo es más conocido dado otros efectos que la caracterizan, fundamentalmente su capacidad para producir un grado de disociación y alucinaciones.
Farmacológicamente actúa como antagonista no competitivo del receptor NMDA, aunque también tiene efecto sobre el sistema opioide endógeno. Estos dos aspectos destacan especialmente porque en la clínica tienen relevancia. Al parecer es dicho antagonismo sobre los receptores NMDA los que parecen tener más influencia en la mejoría de la clínica depresiva y, por otra parte, su acción sobre el sistema opioide endógeno la que tiene más peso como sustancia potencialmente adictiva.
En los últimos años se está investigando la molécula como alternativa para tratar la depresión unipolar o en pacientes bipolares. Los resultados de los diversos estudios realizados, que van desde ensayos clínicos, estudios de cohorte y series de casos arrojan información muy relevante, tanto a favor, como en contra de la sustancia; información que cabe analizar con prudencia, sobre todo porque estamos en el inicio de un nuevo campo de investigación.
Las últimas evidencias señalan al fármaco como una sustancia con poder antidepresivo demostrado, destacando la rapidez con la que se presenta una mejoría en la clínica, donde otros fármacos y/o técnicas habían fallado. Los diversos estudios que podemos encontrar al respecto indican un inicio de acción y mejoría de escasos días, detalle que contrasta con el retraso que se observa con el resto de medicamentos. El otro punto a favor que se anota la ketamina es que esta mejoría se observa en pacientes resistentes a otras alternativas ensayadas.
Por contra, existen varios aspectos necesarios a remarcar que pueden apaciguar los ánimos despertados en un inicio.
Resaltar como aspecto importante la duración de la mejoría clínica, pues no parece ser mayor de 3-7 días, lo que conlleva una continuación con frecuencia de las sesiones.
Parece ser que, en parte, por su relación con el sistema opioide endógeno, la ketamina es una sustancia potencialmente adictiva por lo que debe extremarse la precaución y el control de la administración debe ser muy estricto.
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La administración de la sustancia debe hacerse en un contexto hospitalario siempre en un primer momento, debido a las posibles reacciones adversas, entre ellas, alteraciones de la tensión arterial o cuadros disociativos o psicóticos, apareciendo las reacciones entre las 2 primeras horas tras la dosis. En este sentido donde más evidencia hay es con la ketamina iv. Ciertos estudios parecen indicar que la administración oral puede ser más segura, aunque no parece tan eficaz. Por otro lado, la administración intranasal se ha mostrado más difícil de controlar de lo que aparentaba en un primer momento, estando influida por múltiples variables, las reacciones adversas han aparecido con más frecuencia que incluso con la administración iv. Por todo ello se hace necesario un consentimiento informado.
Es necesario remarcar que la evidencia hasta ahora no es muy abundante y los estudios presentan ciertos sesgos, por lo que sacar conclusiones en estos momentos, como indicábamos anteriormente parece precipitado todavía.
Podemos concluir diciendo que, hasta el momento la ketamina parece demostrar su eficacia como antidepresivo, con un inicio de acción rápido tanto positiva como negativamente, pero con una breve duración. Requiere de una administración controlada con un seguimiento estrecho siendo una sustancia potencialmente adictiva y con un riesgo, que viene marcado por múltiples variables de aparición de efectos adversos, siendo en general leves, fáciles de manejar y de escasa duración. Las diferentes vías de administración ensayadas han mostrado diferencias por lo que parece preciso la realización de más estudios para tener mayor evidencia en este sentido, sobre todo en cuanto a seguridad y efectos adversos.
La ketamina se puede presentar en poco tiempo como una alternativa antidepresiva, que irá consolidándose en la medida que se vaya ampliando la evidencia y se construya una base sólida que favorezca su uso, aunque eso sí, probablemente como alternativa en caso de depresiones graves, resistentes a otras técnicas.
Dr. Fernando Andrés España. Psiquiatra de IVANE SALUD.
Dr. Augusto Zafra. Psiquiatra. Director de IVANE SALUD.
Unidad de Salud Mental y Psiquiatría Hospitalaria en Hospital Vithas Valencia al Mar.
Clínica de Desintoxicación y Patología Dual en Hospital Vithas Aguas Vivas.
