DEMENCIAS
Atención profesional, humana y cercana para personas adultas
Las DEMENCIAS constituyen un grupo de enfermedades neurodegenerativas caracterizadas por un deterioro progresivo de las funciones cognitivas que interfieren significativamente en las actividades de la vida diaria.
Afectan principalmente a personas mayores, pero también pueden manifestarse en edades más tempranas. Su abordaje exige una mirada multidisciplinaria, en la que el psiquiatra juega un papel esencial tanto en el diagnóstico como en el tratamiento sintomático y el acompañamiento a las familias.
La DEMENCIA no es una enfermedad específica, sino un síndrome clínico que engloba un conjunto de síntomas derivados de la afectación cerebral progresiva. Se caracteriza por alteraciones en la memoria, el lenguaje, la atención, la función ejecutiva, la orientación y la conducta. Para ser considerada demencia, estas alteraciones deben interferir con la autonomía del paciente.
A diferencia del deterioro cognitivo leve, que puede mantenerse estable o incluso mejorar, la demencia implica un curso progresivo e irreversible. Su diagnóstico precoz es crucial para optimizar la calidad de vida del paciente y su entorno.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Es la causa más frecuente de demencia a nivel mundial, representando entre 60% y 80% de los casos. Se estima que afecta a más de 55 millones de personas, y su prevalencia aumenta con la edad, duplicándose cada 5 años después de los 65 años.
LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SON LAS SIGUIENTES: comienzo insidioso y progresivo; Déficit inicial en la memoria episódica (dificultad para recordar hechos recientes); Evolución hacia alteraciones del lenguaje (anomia, parafasias), funciones visuoespaciales y juicio; En etapas avanzadas aparecen cambios conductuales, agitación, delirios y dependencia total.
EN LA ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER se identifica el depósito de placas de beta-amiloide extracelular y ovillos neurofibrilares de proteína tau hiperfosforilada en el interior neuronal. A nivel cerebral, la neuroimagen típica es la presencia de atrofia cortical, especialmente en el hipocampo y regiones temporoparietales.
EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER es clínico, apoyado en escalas cognitivas (MMSE, MoCA) y en el estudio neurocognitivo. La neuroimagen puede aportar valor con la presencia de una atrofia hipocampal y parietal. Biomarcadores en LCR o PET pueden confirmar el diagnóstico en fases tempranas.
DEMENCIA VASCULAR
Segunda causa más frecuente de demencia (10–20%), aunque en muchos casos coexiste con enfermedad de Alzheimer (demencia mixta) el curso fluctuante y dependiente de la acumulación de nuevos eventos vasculares. La Demencia Vascular se asocia a factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, diabetes, dislipemia y enfermedad cerebrovascular previa.
LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SON LAS SIGUIENTES: Inicio brusco o escalonado, con episodios de deterioro cognitivo tras infartos cerebrales; Déficit en atención, función ejecutiva, velocidad de procesamiento y alteraciones del humor; Mayor conservación de la memoria en fases iniciales en comparación con Alzheimer.
SE IDENTIFICAN DIFERENTES SUBTIPOS CLÍNICOS: 1. Infartos múltiples corticales; Enfermedad de pequeños vasos (leucoaraiosis); Demencia post-ACV único estratégico.
EL DIAGNÓSTICO DE LA DEMENCIA VASCULAR es clínico y es necesario realizar una historia de los eventos cerebrovasculares. La Neuroimagen (TC o RMN) muestra lesiones isquémicas, infartos lacunares, microhemorragias, cambios en sustancia blanca o leucoaraiosis.
DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY (DCL)
Representa entre el 5% Y EL 15% de los casos de demencia. Su diagnóstico es complejo por la superposición con otras entidades como Parkinson y Alzheimer.
LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS SON LAS SIGUIENTES: Alucinaciones visuales vívidas y recurrentes desde fases iniciales; Fluctuaciones cognitivas significativas (atención, lucidez intermitente); Síntomas parkinsonianos (bradicinesia, rigidez, marcha festinante); Trastornos del sueño REM, caídas frecuentes y disautonomía.
EL DIAGNÓSTICO DE LA DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY (DCL) es clínico y es relevante la aplicación por parte del profesional de los Criterios clínicos de consenso. El SPECT o PET dopaminérgico puede apoyar el diagnóstico (reducción de captación en cuerpo estriado).
Aspectos relevantes en el tratamiento incluye el tratamiento sintomático y la atenuación de la clínica comportamental, teniendo en cuenta que suele existir una alta hipersensibilidad a antipsicóticos, que puede inducir efectos extrapiramidales graves y que suelen mantener una memoria relativamente conservada al inicio en comparación con el Alzheimer.
DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT)
LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT) corresponde al 5–10% de las demencias. Es la demencia más común de inicio temprano (antes de los 65 años). Es de curso progresivo; rápido deterioro funcional y cognitivo. En general presenta una alta carga para los cuidadores por los trastornos de conducta.
Se identifican múltiples variantes clínicas, siendo las formas clínicas principales:
1. VARIANTE CONDUCTUAL (BVFTD): Desinhibición social, apatía, impulsividad, pérdida de empatía; Conductas repetitivas o compulsivas; Cambios drásticos en el juicio y la personalidad.
2. AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA (APP): No fluente: dificultad para articular palabras; Semántica: pérdida de comprensión del significado.
EL DIAGNÓSTICO DE LA DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (DFT) es fundamentalmente clínico y precisa de una evaluación neuropsiquiátrica, en donde los test neuropsicológicos revelan severa disfunción ejecutiva con memoria relativamente preservada al inicio. La neuroimagen estructural con frecuencia muestra la existencia de una atrofia frontal y temporal. Por técnicas diagnósticas pueden detectarse la acumulación de proteínas tau, TDP-43 o FUS según el subtipo.
DEMENCIAS SECUNDARIAS
Representan alrededor del 5% o MENOS de los casos de demencia, pero son cruciales porque pueden ser reversibles si se identifican y tratan a tiempo.
Principales causas:
− METABÓLICAS Y NUTRICIONALES: Déficit de vitamina B12, hipotiroidismo, hipocalcemia.
− INFECCIOSAS: VIH, sífilis, enfermedad de Lyme, neurosífilis, encefalitis.
− TÓXICAS: Alcoholismo crónico, intoxicación por metales pesados o exposición a disolventes.
− FARMACOLÓGICAS: Anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides.
− TRAUMATISMOS: Traumatismos craneoencefálicos, hematomas subdurales crónicos.
− AUTOINMUNES O PARANEOPLÁSICAS: Lupus eritematoso sistémico, encefalitis autoinmune.
EL DIAGNÓSTICO DE LAS DEMENCIAS SECUNDARIAS es clínico y precisa de la realización de una historia clínica detallada, análisis de laboratorio completo, pruebas neuropsicológicas y la realización de una neuroimagen para descartar lesiones estructurales. En muchos casos la intervención precoz revierte total o parcialmente el deterioro cognitivo.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DEMENCIAS
El diagnóstico de las demencias es fundamentalmente clínico, basado en la historia médica detallada, la exploración neuropsiquiátrica y pruebas complementarias. Es necesario realizar un proceso diagnóstico riguroso, siendo los pasos principales son:
HISTORIA CLÍNICA Y ENTREVISTA FAMILIAR: se recaba información sobre la evolución del cuadro, antecedentes médicos y conductuales, nivel funcional previo y cambios observados por los familiares.
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA: se aplican baterías cognitivas de screening (como el Mini-Mental State Examination o Montreal Cognitive Assessment) y posteriormente hay que realizar una prueba neurocognitiva más exhaustiva para objetivar el compromiso de dominios específicos.
EXAMEN FÍSICO Y NEUROLÓGICO: para detectar signos motores, reflejos anómalos o focos neurológicos que orienten a causas específicas.
PRUEBAS DE LABORATORIO: hemograma, bioquímica, función tiroidea, vitamina B12, serologías, entre otras, para descartar causas tratables.
NEUROIMAGEN: la resonancia magnética (RMN) o la tomografía computada (TC) permiten observar atrofia cerebral y descartar lesiones estructurales. En algunos casos se utilizan técnicas funcionales como PET con FDG o PET-amiloide.
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA: muchas veces las demencias pueden confundirse con trastornos del estado de ánimo o psicosis. El psiquiatra evalúa síntomas afectivos, delirio, trastornos del sueño y conducta.
Aunque las demencias aún no tienen cura, existen tratamientos que permiten aliviar síntomas, ralentizar la progresión y mejorar la calidad de vida.
EL TRATAMIENTO DEBE SER INDIVIDUALIZADO Y CONTEMPLAR MÚLTIPLES ASPECTOS:
1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
· INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (donepezilo, rivastigmina, galantamina): Aprobados para la enfermedad de Alzheimer leve a moderada, y en algunos casos de demencia con cuerpos de Lewy. Mejoran la transmisión colinérgica y pueden estabilizar la función cognitiva temporalmente.
· MEMANTINA: Antagonista del receptor NMDA, usado en fases moderadas a severas del Alzheimer. Ayuda a preservar funciones cognitivas y conductuales.
· TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS:
1. ANTIDEPRESIVOS: se utilizan en casos de depresión, apatía o ansiedad.
2. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: solo cuando es estrictamente necesario (por agitación grave, delirios o alucinaciones persistentes) y con extrema precaución, debido al riesgo de efectos adversos y aumento de mortalidad.
3. HIPNÓTICOS Y ANSIOLÍTICOS: en casos seleccionados y a corto plazo, evitando benzodiacepinas prolongadas.
2. INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICA
· TERAPIA OCUPACIONAL Y ESTIMULACIÓN COGNITIVA: Actividades que estimulan la memoria, el lenguaje, la orientación y las funciones ejecutivas, adaptadas a la etapa evolutiva del paciente.
· MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA Y REMINISCENCIA: Promueven la expresión emocional, la socialización y la evocación de recuerdos positivos.
· PSICOEDUCACIÓN Y APOYO FAMILIAR: Clave para manejar el impacto emocional, aprender técnicas de manejo conductual y planificar el futuro.
El PSIQUIATRA TIENE UNA FUNCIÓN CRUCIAL EN EL ABORDAJE DE LA DEMENCIA
Especialmente en:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: distingue entre cuadros demenciales y trastornos psiquiátricos que simulan demencia (p. ej., pseudodemencia depresiva).
MANEJO DE SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS: como la agitación, agresividad, ansiedad, delirio o alteraciones del sueño. Estos síntomas suelen ser los más disruptivos para el entorno familiar y requieren un enfoque empático y experto.
ACOMPAÑAMIENTO EN EL PROCESO DE DUELO Y ADAPTACIÓN: tanto para el paciente (en las etapas iniciales, si es consciente del deterioro), como para los cuidadores principales.
PARTICIPACIÓN EN EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS: colaborando con neurólogos, geriatras, trabajadores sociales, terapeutas y cuidadores, promoviendo un abordaje integral.
El entorno familiar es un pilar fundamental en el tratamiento de las demencias.
ALGUNOS CONSEJOS CLAVE PARA CONSEJOS PARA FAMILIARES Y CUIDADORES INCLUYEN:
ACEPTAR LA ENFERMEDAD Y FORMARSE: comprender que la demencia es una enfermedad neurodegenerativa ayuda a reducir la frustración y a fomentar una actitud más compasiva.
ESTABLECER RUTINAS ESTRUCTURADAS: la previsibilidad reduce la ansiedad del paciente y mejora su orientación temporal.
ESTIMULAR SIN SOBRECARGAR: las actividades deben ser significativas pero adaptadas al nivel cognitivo. Evitar la infantilización.
COMUNICACIÓN CLARA Y PACIENTE: usar frases simples, contacto visual y reforzadores positivos.
MANEJO DE CRISIS CONDUCTUALES: usar frases simples, contacto visual y reforzadores positivos.
CUIDARSE PARA CUIDAR: el “síndrome del cuidador quemado” es frecuente. Es importante que los cuidadores pidan ayuda, se tomen descansos y consideren grupos de apoyo.
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