Y Depresión resistente y las diferentes estrategias farmacológicas
Se entiende como depresión resistente aquella que no mejora o lo hace de forma insatisfactoria, resultando que a pesar de los avances en los últimos años las tasas de resistencia no suelen bajar del 30% en los primeros ensayos.
Es uno de los grandes retos de la psiquiatría desde hace décadas y por ello existen múltiples guias que se actualizan constantemente para facilitar al clínico unos algoritmos a seguir.
Definir con claridad el concepto de depresión resistente permite centrar esfuerzos y saber qué medir y cómo hacerlo. Por otro lado, el grado de intensidad de la resistencia debe orientar en la estrategia a seguir. Esta dependerá de factores como la respuesta al tratamiento tanto en episodios previos como en el actual, de la presencia de factores de riesgo, del perfil de síntomas y de la gravedad del cuadro.
Las diferentes estrategias se pueden dividir entre farmacológicas y no farmacológicas, en este último grupo entraría la terapia cognitivo conductual, la terapia electroconvulsiva o la estimulación magnética transcraneal. Las estrategias farmacológicas se pueden agrupar en las siguientes categorias: incremento de dosis, cambio a otro antidepresivo, combinación de antidepresivos y potenciación con otro agente farmacológico.
¿Qué estrategias son las más adecuadas?
Se estima, que entre el 20 y el 30% de las ocasiones no se suele responder adecuadamente a la medicación a pesar de administrarse a las dosis correctas y durante un tiempo aceptable. En este sentido es importante destacar que existen una serie de factores a tener en cuenta ante la falta de respuesta al tratamiento, y son cuatro:
- Revisión del diagnóstico y replaltear el diagnóstico diferencial.
- Cumplimiento adecuado de la toma del tratamiento en dosis y durante el periodo recomendado.
- Conciencia de enfermedad, motivación al cambio y compromiso terapeutico en la relación médico-paciente.
- Existencia de posible comorbilidad con otra enferemdad mental o con enfermedades orgánicas no detectadas o no estabilizadas.
Las estrategias farmacológicas que se tienen en cuenta ante la depresión resistente, en términos generales suelen ser:
- Incremento de dosis del tratamiento propuesto inicialmente.
- Cambio a otro antidepresivo de espectro biológico distinto.
- Combinacion de antidepresivos complementarios y sinégicos.
- Potenciacion del tratamiento antidepresivo con otros fármacos con evidencia antidepresiva:
•Antipsicoticos de nueva generación
•Litio
•Anticonvulsivantes
•Triyodotironina
•Pindolol
•Zinc
•Benzodiacepinas
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Recomendaciones
En lineas generales las recomendaciones que se dan en las guías en función de la evidencia actual son. Tener en cuenta que se actualizan cada cierto tiempo para dar margen a que existe mayores evidencias respecto a ciertos apartados).
En pacientes con respuesta parcial tras la tercera o cuarta semana, se recomienda esperar la evolución clínica hasta la octava semana y aumentar la dosis del fármaco hasta la dosis máxima terapéutica.
Si a la tercera o cuarta semana de tratamiento el paciente no presenta respuesta; se podría seguir cualquiera de las siguientes estrategias: Cambio de antidepresivo a otro de la misma o distinta familia; Combinación de antidepresivos; Potenciación con litio o antipsicóticos.
Estrategias
Cuando la estrategia a seguir sea el cambio de antidepresivo, se sugiere valorar inicialmente un ISRS diferente (inhibidor selectivo de la recapatación de serotonina) u otro antidepresivo de segunda generación. En caso de no conseguir respuesta se podría valorar un antidepresivo con mayores efectos secundarios, como los triciclicos o los IMAO. La combinación de ISRS y mirtazapina o mianserina podría ser una opción recomendable, teniendo en cuenta la posibilidad de efectos adversos.
La potenciación con litio o con antipsicóticos, como la olanzapina, quetiapina, aripiprazol o risperidona; puede ser también una estrategia a considerar aunque teniendo en cuenta la posibilidad del incremento de los efectos adversos.
Cuando se utilice la potenciación o la combinación de fármacos:
- Ser conscientes de que, habitualmente, estas estrategias incrementan los efectos adversos.
- Seleccionar aquellos fármacos de los que exista información sobre su seguridad en uso combinado.
- Documentar el fundamento de la elección de la estrategia.
- Monitorizar cuidadosamente los efectos adversos.
Por otra parte no existe todavía evidencia suficiente para recomendar la potenciación con carbamazepina, lamotrigina, topiramato, valproato; ni con pindolol, hormonas tiroideas, zinc o benzodiacepinas.
Por último nombrar el papel de los psicoestimulantes resaltando que en la gran mayoría de las guías no se les nombra; ya que hasta el momento no hay evidencia de peso que las avale ni estudios suficientes. Sin embargo, en algunas guías si se los nombra, alegando un potencial efecto antidepresivo observado en algunos ensayos, sobre todo en depresiones atípicas. Los fármacos son derivados anfetamínicos y ar/modafinilo, advirtiendo eso sí, su potencial abuso y de las contraindicaciones como en los antecedentes de psicosis.
Entre las conclusiones se menciona que los psicoestimulantes no están suficientemente estudiados, tanto como adyuvantes como en monoterapia; en adultos con trastornos del estado de ánimo y que la mayoría de los estudios publicados tienen limitaciones metodológicas significativas.
Dr. Fernando Andrés España. Psiquiatra de IVANE SALUD.
Alberto Manero. Psicólogo de IVANE SALUD.
Unidad de Salud Mental y Psiquiatría Hospitalaria en Hospital Vithas Valencia al Mar.
Clínica de Desintoxicación y Patología Dual en Hospital Vithas Aguas Vivas.
