El uso de antidepresivos en el embarazo y la lactancia

Existen una serie de aspectos a tener en cuenta a la hora de tratar un trastorno depresivo durante el embarazo y la lactancia. Se han relacionado diversos tipos de malformaciones y complicaciones durante estas etapas, sin embargo es importante destacar que existen importantes limitaciones al establecer conclusiones respecto a este asunto por diversos motivos:

  • Existe poca cantidad de estudios publicados.
  • Ausencia de ensayos clínicos controlados aleatorizados.
  • Problemas metodológicos que aparecen en el diseño de la mayoría de los trabajos.

El hecho de existir diferentes tipos de antidepresivos clasificados por su mecanismo de acción y sus efectos secundarios hace aconsejable que se marquen una serie de recomendaciones en base a la evidencia existente respecto a un determinado tipo de riesgo.

En términos generales y analizando cada caso de forma individualizada, durante el embarazo la norma general indicar que:

  • Los fármacos antidepresivos del grupo inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son medicamentos que presentan un perfil de efectos secundarios bajo. Son las sustancias  más estudiadas y utilizadas en la práctica clínica. La fluoxetina, internacionalmente conocido como prozac es considerado el ISRS sobre el que se ha realizado más estudios y se conocen más resultados.
  • los fármacos como bupropion y paroxetina por ejemplo, no se recomiendan durante el primer trimestre de embarazo por existir posibilidades de un aumento en el riesgo de anomalía cardiaca. En un metaanálisis del 2005, estas sustancias se relacionaron también con un incremento significativo de aborto durante el primer trimestre, sin embargo los autores sugirieron que la depresión no tratada y activa que subyace en las personas que toman este tipo de medicación tiene por sí misma propiedades abortivas, ya que las tasas de aborto espontáneo en la población general que aparecen en la literatura son del 12 al 15% y la obtenida en  los metaanálisis estudiados es de 12,4% (dentro del rango).

Las complicaciones perinatales han sido ampliamente descritas tras exposición a ISRS en el tercer trimestre de embarazo. Se trata de cuidados especiales, aumento en la estancia hospitalaria hospitalizaciones o ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por bajo presencia tras el parto de: peso al nacimiento; prematuridad; escala APGAR al nacimiento con puntuaciones más bajas; y el síndrome de lenta adaptación neonatal. Los diferentes estudios de cohortes analizados presentan estudios contradictorios a pesar de todo  y además se suma en ocasiones el consumo de otros fármacos y drogas como tabaco o alcohol lo que complica aun más la asunción de una causalidad.

En términos generales y entrando en lo especifico de cada fármaco antidepresivo, se sabe que:

  1. De los fármacos tricíclicos existen pocos estudios. Desipramina y nortriptilina parecen presentar menor perfil de efectos anticolinérgicos y menor riesgo de exacerbación de la hipotensión ortostática del embarazo.
  2. Respecto a los fármacos IMAO’s en general se suelen contraindicar por el potencial de efectos secundarios graves y la carencia de información. Los IMAO´s son el grupo de antidepresivo de uso estadísticamente más bajo por parte de los profesionales nacionales a fecha de hoy.
  3. En caso de uso de antidepresivo durante el embarazo y para evitar un posible síndrome de discontinuación fetal, se aconseja reducir paulatinamente la dosis del antidepresivo, hasta la retirada del fármaco de manera previa al parto.
  4. Debido a lo cambios fisiológicos que suceden durante el tercer trimestre, es recomendable valorar el ajuste al alza de las dosis en este periodo con el fin de que no resulten infraterapéuticas.

Durante la lactancia también se recomiendan una serie de puntos a tener en cuenta. Las recomendaciones generales indican que:

  1. Es importante valorar el balance riesgo-beneficio en esta situación. Las ventajas de la lactancia natural están bien establecidas y retirar el fármaco para mantener la lactancia natural es una decisión complicada, ya que una depresión no tratada en este periodo se sabe que puede influir sobre el desarrollo y el vínculo con el niño.
  2. En cuanto a los ISRS. La paroxetina y la sertralina demuestran niveles indetectables en el plasma de los lactantes, siendo fluoxetina la que más se detecta.
  3. Con los fármacos tricíclicos parece que a partir de la décima semana de vida, el riesgo de aparición de efectos secundarios es bajo. Nortriptilina aparece como el que menos nivel tiene en sangre.
  4. Los fármacos IMAO’s están contraindicados.

Los efectos adversos no se correlacionan necesariamente con dosis altas, de todos modos, muchos de ellos son benignos y pueden atribuirse a la exposición intrauterina, si es que la ha habido. Se considera una exposición baja la que se produce en proporciones menores al 10% de la dosis terapéutica por kg de peso.

Dr. Fernando Andrés España. Psiquiatra de IVANE SALUD.

Jose Maria Marco. Psicólogo de IVANE SALUD.

Unidad de Salud Mental y Psiquiatría Hospitalaria en Vithas Hospital Nisa Valencia al Mar.
Centro de desintoxicación Valencia. Clínica de Desintoxicación y Patología Dual en Vithas Hospital Nisa Aguas Vivas.